稽核管理

醫療產業服務的複雜性眾所皆知，且高度依賴專業人員，為確保經營體制健全，沿襲遠東集團重視內控機制之管理理念，本院於 2002 年成立專責稽核單位，以客觀態度檢查及評估院內活動，進行分析、評價、建議與諮詢，衡量營運效果及效率，並適時提供改善建議。

稽核的查核範圍

1.財務稽核：財務報表損益表檢核、運用政府公開資訊勾稽檢核醫院資料庫。

2.營運稽核：經營管理營運目標達成、各項成本與資源之耗用查核、帳務漏帳查核。

3.工程稽核：院內工程採購標單規格建置作為工程議價基準、確保工程QCDSE(Quality, Cost, Duration, Safety, Environmental) 的內控管理、工程及物料付款正確，達到控制成本的目的、費用核銷異常管理。

4.設備稽核：設備儀器採購到貨驗收查核、設備維護合約事前審核評估。

5.法規遵循：法規制度、管理政策、流程及程序之遵行、各類合約書的審核及用印前的確認。

6.電腦稽核：運用資料庫跨系統資料勾稽檢核，發掘作業流程、管理制度及資訊系統的異常與缺失。

7.專案稽核：選定特定專案主題計劃性查核此外，每年年底遠東集團的聯合稽核小組蒞院進行醫院營運稽核及內部管理作業查核，以確證醫院營運及各項管理作業均依規定辦理。

ISO內部稽核流程

本院非常重視品質管理，已通過 ISO 14001、CNS 15506、OHSAS 18001，並在醫院內部稽核流程導入 ISO 精神，積極於院內培育稽核活動執行與人員，並確實落實執行。

一、內部稽核活動執行與人員培訓

自 1999 年 IOM（Institute of Medicine）發表「To Err is Human」以來，醫療產業及衛生主管機關莫不對醫療產業的品質提升與病人安全的議題投注許多心力。本院強調「以病人為中心」的醫療服務品質，醫院管理採行「全體員工參與」模式，建構由上而下、由下而上之全院單位品質推動架構及標準作業模式，進而活絡品質改善之活動，其中的具體作為之一，即是透過內部稽核來提升醫療品質。品質管理中心為內部稽核主辦單位，每年擬訂內部稽核計畫，並於「行政主管經營管理暨工作協調會」審核通過後實施。

(一)稽核員之培訓機制

為落實及發揮內部稽核預應式（Proactive）尋求改善的契機，並培養同仁稽核的技巧與能力，於 2008 年開始敦聘中華民國品質學會的專家老師於院內開設專班，培訓院內之內部稽核員 ( 包含：ISO 9001、ISO 14001、OHSAS 18001、CNS 15506)，協助執行年度稽核活動及查核各項作業程序，包括 (a) 適切性（Adequacy），以確認程序是否滿足相關標準、醫院政策及營運模式的需 要；(b) 符合性（Compliance），確認各項程序是否符合說、寫、做一致的原則；(c) 有效性（Effectiveness），確認各項程序如何定義績效指標（Performance Index），並查核資料蒐集、統計分析、審查報告及檢討評估改善成效。除此之外，藉著內部稽核員的培訓制度，也同時呼應了目前醫療界管理專家，一再強調同仁培養第二專長的理念與價值觀。

統計至 2017 年本院培訓之稽核員考試通過合格者，獲得中華民國品質學會合格證書並符合醫院「ISO 內部稽核培訓計畫」之條件資格，品質管理中心會安排觀察員參與內部稽核活動，藉由實際觀察稽核情形增加其稽核能力，同時若經稽核組長推薦，則聘任為本院 ISO 內部稽核員。目前共有 110位為院方聘任 ISO 9001 稽核員，另有 76 位環安衛內部稽核員。

(二)內部稽核執行步驟：

有關內部稽核作業係依據「內部稽核程序 (P18300-04-002)」執行，步驟如下：

1、內部稽核計畫通過後，由品質管理中心針對稽核員及被稽核單位說明本次稽核範圍及行程。

2、依據內部稽核行程，稽核員與各單位約定時間至各單位進行稽核。

3、稽核結果由各組聯絡人將稽核資統一交由品質管理中心彙整，若被稽核單位有缺失事項，需進行矯正預防措施。

4、針對有不符合事項發放「內部稽核缺點矯正措施通知單」，請受稽核單位進行改善，並填寫原因分析、矯正措施、預防措施，由原小組稽核員於一個月內複核，以確認不符合事項是否改善。複核完成後，由品質管理中心統一彙整，呈核給各督導副院長確認是否可結案或持續追蹤，目前各項不符合事項均已如期改善完成。

5、由品質管理中心撰寫本次內部稽核報告，分析各單位常見缺失事項及改善情形，並將稽核結果於「行政主管經營管理暨工作協調會」報告。

6、針對本次稽核發現之建議事項，由品質管理中心協助回饋給受稽核單位，請單位標準化種子人員於單位會議報告，並視各項作業程序實際情形修改，以符合現況。

7、統計 2014 年 -2017 年內部稽核符合率，2014 年稽核符合率為 92%；2015 年 -2017 年符合率維持 95% 以上，數據顯示內部稽核符合率有逐年上升及維持穩定之趨勢。

內部稽核符合率

(三)結語

藉由標準化體系的建置，本院各項程序漸趨完備，為確保程序執行的成效，必需進行各項作業執行的評估。透過自行培訓內部稽核員的協助，自 2008 年起，品質管理中心每年至少辦理一次內部稽核活動（本院簡稱 ISO 內部稽核），由院內聘任之內部稽核員運用現場觀察（Process）、文件審查（Document）及人員面談（Interview）等技巧加以查核，透過內部稽核活動來確認標準化管理落實程度，使各部門之醫療專業技術做更好的發揮。

財務外部稽核流程

集團聯稽組每年不定期抽查醫院作業系統及帳務處理，年度會計師事務所經查核，並依據調整分錄修正相關會計事項及作業方式，持續進行追蹤修正。基金會於每年五月底前召開董事會，承認前一年經會計師查核財務報告，依醫療法 34 條第 2 項向衛福部申報年度財務報告，衛福部針對會計師查核報告書提出審查意見修正相關機制及財務報告表達內容改進事項，另每三年透過衛福部委員訪視基金會董事會運作及會計師查核報告書內容實際改進結果。

外部顧客滿意度

稽核處每半年執行一次全院病人滿意度調查，其中門診部份增加 65 歲以上高齡長者滿意度調查分析。住院部份為瞭解病人就醫的實際感受，每年實施一次住院病人就醫經驗調查。

問卷以病人就醫流程設計，方便受訪者於填寫時回想當時情境，每次全院滿意度調查結果統計分析後簽呈陳報，並將當次較不滿意或需改善項目回饋單位檢討改善，再於相關會議透過跨部門溝通協調檢討及追蹤改善成效。重視調查者意見，除滿意度調查項目積極改善外，問卷的開放性意見也積極處理，例如 : 停車問題透過業管單位用心檢討，努力於軟體、硬體設施予以改善，停車滿意度從 68.5% 上升至 92.4%，獲得病人的一致肯定。

歷年滿意度調查結果，門診病人滿意度持續上升，維持在 90% 以上滿意度；急診病人滿意度雖是診別中最低，有持續上升現象；住院病人滿意度始終維持 90% 以上的高滿意度，2018 年上半年甚至高達 97%，為歷年來調查最高結果。

2016 年迄今滿意度調查結果

顧客意見反映管道

提供多元顧客意見反映管道，病人及家屬對於院內有任何建議或需改善之部分，均可透過意見反映管道，向醫院反映，促進醫病關係和諧。

顧客意見反映處理流程

訂有顧客意見處理流程，當病人或家屬提出意見反映後，專責人員依顧客意見反映處理程序收案處理，處理時效訂有品質指標，電話回覆案件五日回覆率及書面回覆案件七日回覆率，定期監測案件處理時效，相關流程如下圖。

接獲意見反映→收案處理→會辦相關單位了解→回覆處理情形及進度→彙整改善建議呈核院長室→回覆反映人→列入追蹤或結案歸檔→月統計分析

每月進行意見反映分析，檢討各類別發生原因及改善方案，並將結果上呈院長室。每月皆回饋各單位相關反映之內容，除依病家需求協助解決問題外，亦追蹤原因提出改善措施，在 2017 年顧客意見反映案件中，稱讚類 277 件、抱怨類 170 件、其他類 169 件，本院十分重視外部各項改善建議，2017 年共完成流程改善 22 項、環境設施改善 7 項、資訊系統改善 2 項，相關改善方案每月均持續於會議追蹤進度，直至改善完成為止。